Betreft : Résiliation du contrat d'assurance [CONTRACTTYPE] — police n° [UW POLISNUMMER]
Par la présente, je résilie le contrat d'assurance [CONTRACTTYPE] conclu auprès de [WETTELIJKE BENAMING VAN UW VERZEKERAAR] sous le numéro de police [UW POLISNUMMER], ayant pris cours le [AANVANGSDATUM VAN HET CONTRACT], conformément à l'article 85/1 de la loi du 4 avril 2014 relative aux assurances.
Conformément à l'article 85/1, § 2, de la même loi, la présente résiliation prend effet à l'expiration d'un délai de deux mois à compter du lendemain du dépôt du présent envoi recommandé, soit au plus tôt le [INGANGSDATUM — TE BEREKENEN]. Elle s'exerce sans frais ni pénalités.
Je vous saurais gré de m'adresser une confirmation écrite de la présente résiliation ainsi que de sa date d'effet, de cesser toute perception de prime au-delà de cette date, et de me restituer la portion de prime afférente à la période non courue dans les trente jours de la prise d'effet, conformément à l'article 73 de la loi du 4 avril 2014.
La présente vous est adressée sous toutes réserves et sans reconnaissance préjudiciable.
[UW NAAM EN VOORNAAM] [UW ADRES]